大示教室。
杨煦进来先发橘子。
大家一边吃橘子，一边聊正事。
杨煦道：「四十二床，BismuthIV型肝门部胆管癌，目前总胆红素降到85，FLR测算在安全范围内，今天这台手术，主刀我，一助江河，二助林海波，三助许晨，麻醉科老林，巡回陈静。」
他顿了顿：「後入路联合大血管重建，难度大家都清楚，江河，你先把预案过一遍。」
江河拿起雷射笔，指向CT三维重建影像。
「这台手术的核心风险在两个位置，第一，门静脉右支受累，影像学提示这里有一层模糊的低密度影，如果我们按常规从前方入路，解剖到这里时，极有可能面临门静脉撕裂引起的大出血。」
杨煦：「对策？」
「避开前方雷区，直接走後入路，先游离肝後下腔静脉，离断肝短静脉，把整个肝脏向左侧翻转，从後方暴露出门静脉的分叉部，如果术中发现肿瘤和门静脉右侧壁粘连致密，强行剥离不可行，直接上无损伤血管阻断钳，切除受累的部分静脉壁，用6—0的Prolene线做连续缝合修补。」
杨煦点点头：「可以，阻断时间必须控制在二十分钟内，阻断前老林那边要配合扩容，防止肠道淤血导致的血压剧降。」
林培东在笔记本上记了一笔，点头道：「没问题，我会提前推注升压药，维持循环稳定。」
「第二个难点，右肝动脉，这里必须切断，切断後的重建，我的方案是游离胃十二指肠动脉（GDA），向上翻转进行端端吻合。」
林海波提出疑问：「江河，GDA的口径如果和右肝动脉不匹配怎麽办？而且向上翻转的张力可能很大，术後一旦吻合口撕裂，患者立刻就是致死性的腹腔内出血。」
江河直接给出应对策略：「如果口径相差超过三分之一，就改做斜面吻合，至於张力问题，游离GDA时，必须一直向下解剖到胰头後方，切断部分胰十二指肠上动脉的分支，释放足够的长度，万一长度还是不够，备选方案取一段大隐静脉做中间桥接。」
杨煦提议：「如果GDA长度不够，直接用脾动脉分支替代呢？术前做个脾动脉造影确认一下血管走向，这样更稳妥。」
江河点头：「同意杨老师的方案。」
整个示教室里，众人一问一答。
林海波还能插上话，许晨早就听懵了，完全跟不上节奏。
到最後只能转转笔。
这支笔是新买的，至於为什麽新买的你别问。
杨煦：「还有什麽补充的吗？」
众人摇头。
「好，方案敲定，准备手术吧。」
更衣区。
江河摘下戒指，解开项链，将戒指穿在项链上。
而後放在胸口，在心里默念了一句。
【祝愿台上台下，一切平安顺利。】
——
关上柜子，去洗手。
第一手术间。
患者赵有成已经平躺在手术台上，全身麻醉生效。
林培东比了个手势：「生命体徵平稳，随时可以开始。」
巡回护士陈静正在快速清点器械，确认无误後看向台上的医生。
杨煦站在主刀位，江河站在对侧的一助位。
林海波和许晨分别站在两人身侧。
无影灯的光晕汇聚。
杨煦伸出右手：「22号刀。」
器械护士立刻将手术刀拍入杨煦掌心。
手术开始。
刀锋划破皮肤，切口迅速成型。
电刀跟进，一层层切开皮下脂肪。
进入腹腔。
肝脏情况暴露在视野中。
长期的重度黄疸导致肝脏呈现出暗沉的淤胆性绿色，质地偏硬。
「探查完毕，没有腹腔转移，和术前影像一致，江河。」
「明白。」
拉钩，垫纱布。
江河动作极快。
杨煦：「超声刀。」
游离肝周韧带。
江河手持吸引器，几乎贴着超声刀的刀尖移动。
渗血在产生的瞬间就被江河吸走。
视野从头到尾保持清晰。
切，吸，缝，剪。
两人的动作行云流水。
器械交替传递，节奏目不暇接。
站在二助位置的林海波，人有点发懵。
本来以为，作为科室里的资深主治，今天这台高难度手术自己虽然做不了主刀，但肯定能起到中流砥柱的辅助作用。
结果呢？
完全插不上手耶！
林海波突然有种自己当年刚实习的时候，在手术旁站如蝼蚁的感觉。
我还以为我已经进化为主治，就不会再有这种感觉了，原来是想多了吗？
而站在三助位置的许晨，状态则完全不同。
他已经彻底放弃插手的想法，转而开始学习了。
这套後入路的技术，只在科室的理论讨论上听过。
现在亲眼看到杨煦和江河将肝脏翻转，从後方直捣黄龙，他只觉得大开眼界。
一能看到这种级别的四级手术，而且是全新术式，绝对是赚大了！
手术推进极快，很快到了肝门区最凶险的位置。
「血管阻断带。」
分离门静脉右支。
就在这时。
视野深处的情况突然发生了变化。
结缔组织下方。
副右肝管竟然从门静脉後方穿出，并且完全被纤维化肿瘤组织包裹。
这种解剖变异在术前CT上根本看不出来！
许晨的心跳瞬间加速。
他下意识地看向杨煦和江河，却见这两人毫无表情。
「江河。」
「明白。」
江河挑起变异的组织边缘，阻断钳从门静脉主干的後方精准穿过。
咔哒。
刚好卡在变异组织和门静脉正常管壁的交界线上。
杨煦紧随其後，梅氏剪顺着江河阻断钳的边缘，利落下剪。
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